Editat de Dr. Andrea Gizdulich
Cea mai recentă cunoaștere a fiziopatologiei neuromusculare a arătat că artropatiile temporomandibulare sunt expresia unei tulburări mai generalizate care afectează întregul sistem stomatognatic și poate implica și alte sisteme.
Cea mai frecvent întâlnită alterare este patologia intracapsulară care începe clinic cu o vibrație sau zgomot mic, ascuțit, mai ușor de remarcat în faza de deschidere orală, dar prezentă și în faza de închidere definită, cu un termen onomatopeic „clic”. a unei astfel de incoordonări disc-condiliene se regăsește în potrivirea dentară anomală care declanșează și susține postura patologică mandibulară prin forțarea sistemului musculo-articular în cel mai bun echilibru posibil.Pierderea acestui echilibru precar în articulație și, prin urmare, apariția patologiei depline, va avea loc din cauza epuizării adaptabilității personale și, în consecință, a eșecului structurilor de sprijin. De fapt, este recurent că apare ocluzia dentară patologică. în retrudire forțată mandibulară cu alunecare înapoi a condilului și întinderea consecventă a mușchiului pterigoid extern și a structurilor intra și extracapsulare. Cu toate acestea, din punct de vedere prognostic, timpul de interceptare a problemei articulare este extrem de important, care joacă un rol dominant în evoluția leziunii anatomice, care este foarte adesea nedureroasă și, prin urmare, subestimată. La nivel teoretic, orice modificare a ocluzia dentară poate duce la degenerare morfo-funcțională a articulațiilor temporomandibulare; cu toate acestea, această expresie clinică particulară se găsește frecvent la pacienții cu pierderi verticale semnificative. Cu toate acestea, există cazuri rare în care este posibil să se verifice o luxație mandibulară de un grad modest, fără pierderea dimensiunii verticale, dar suficientă pentru a genera tulburarea articulară. În acest scop, a fost examinată o femeie în vârstă de 69 de ani, care s-a plâns de un zgomot ușor la nivelul articulației temporomandibulare stângi. Simptomatologia pare a fi de debut foarte recent, adică aproape concomitent cu realizarea unei reconstrucții protetice fixe a celui de-al doilea premolar superior stâng finalizat cu câteva săptămâni mai devreme, de către un coleg dentar. Palparea regiunilor articulare relevă prezența unui clic de deschidere în articulația stângă cu o sensibilitate modestă a țesuturilor retrodiscale examinate în deschiderea maximă.Nici o durere musculară nu a fost detectată în mușchii masticatori și cervicali.
O scanare computerizată a mișcărilor mandibulare a fost efectuată pentru a verifica și măsura, fără interferențe din partea operatorului, prezența alterărilor în căile uzuale atribuite obstacolelor mecanice în mișcarea capetelor articulare. Acest studiu a fost îmbogățit prin analiza simultană în viteza mișcării maxime de deschidere a gurii și închiderea ulterioară. Presupunerea formulată este de a analiza cu suficientă precizie orice luxații mandibulare, abateri sau devieri în timpul mișcărilor normale asociate aproape întotdeauna cu încetiniri inevitabile: clicul articulației trebuie considerat un adevărat obstacol anatomic care are loc atunci când discul articular dislocat este recapturat. Urmele înregistrate în acest mod evidențiau o deschidere maximă de 50,9 mm care apare cu o ușoară neregularitate pe plan frontal în fazele intermediare de deschidere și închidere.
Diagrama de viteză, pe de altă parte, a făcut posibilă identificarea clară a unei viteze medii la deschiderea de 267,6 mm / s și la închiderea de 260,0 mm / s cu vârfuri peste 400 mm / s. La mai puțin de 20 mm de deschiderea maximă, este, de asemenea, posibil să se evidențieze o încetinire bruscă și pe termen scurt, urmată de o recuperare a vitezei, care este resetată atunci când maxilarul finalizează faza de deschidere și se pregătește pentru următoarea închidere. Reapare într-un mod aproape specular. în ultimii milimetri ai căii de închidere, lângă contactul dentar care oprește mișcarea.
O stimulare TEN preauriculară cu frecvență joasă a fost apoi aplicată timp de 45 de minute cu scopul de a relaxa mușchii stomatognatici și cervicali și de a identifica traiectoria neuromusculară care ar trebui urmată din poziția de repaus fiziologic pentru a obține un contact dentar corect.
Prin urmare, a fost efectuat un nou examen kinesiografic pentru a vizualiza traiectoria ocluziei neuromusculare calculată urmând traseul trasat de mișcarea mandibulară care se realizează cu contracția izotonică evocată prin stimularea electrică (TENS). Această metodă este necesară în primul rând pentru a măsura care este ocluzia obișnuită a pacientului în comparație cu cea ideală care ar trebui să permită oprirea ascensiunii mandibulare de-a lungul aceleiași traiectorii la o distanță de 1,5-2,5 mm (spațiu liber fiziologic) de poziție de repaus mandibular.
În cazul examinat, s-a constatat că spațiul liber este de 1,4 mm, dar cu o poziție retrudă comparativ cu cea fiziologică de 0,5 mm pe planul sagital și aliniat pe cel frontal.
Prezența unui spațiu liber fiziologic și alunecarea ușoară concomitentă înapoi în intercuspație maximă ne-au făcut să credem că singura intervenție necesară a fost îndepărtarea de pe suprafețele dentare a contactelor care împiedică realizarea poziției miocentrice. Această manevră a fost realizată riguros de către evaluarea nu a contactelor obișnuite, ci a celor automate induse de stimularea TENS, a crescut în intensitate în mod adecvat. Necesitatea constantă de a nu interfera cu pacientul ne-a făcut să preferăm folosirea cerurilor de îmbinare adezive, mai degrabă decât hârtiile de copiere normale. În acest fel, au fost identificate acele contacte de pe pantele cuspidiene de obicei, deoarece au fost considerate dăunătoare de sistemul proprioceptiv al pacientului. Odată marcate cu un creion demografic, acestea au fost reduse prin coronoplastie pentru a respecta înălțimea cuspidului și adâncimea gropii, dar facilitând intrarea și ieșirea acesteia.
O nouă examinare kinesiografică a fost apoi efectuată în aceeași zi, ceea ce a confirmat respectarea corectă a dimensiunii verticale măsurate anterior și o coincidență substanțială între traiectoria neuromusculară și cea obișnuită parcursă independent de pacient.
Pacientul a fost apoi verificat la o săptămână și la o lună după corectare și monitorizat de la distanță pentru o perioadă de 6 luni în care s-au repetat diagrama individuală Posselt și testul de viteză.
Pacientul a prezentat semne clinice de ameliorare în prima și singura zi de coronoplastie dentară și a raportat dispariția simptomelor dureroase cu o reducere notabilă a zgomotului articular, care apoi a dispărut complet după aproximativ o lună.
Trasările efectuate în ultima vizită arată o capacitate de deschidere orală mai bună atât în sens calitativ (reducerea neregulilor pe planurile frontal și sagital), cât și în sens cantitativ (creșterea deschiderii orale maxime). Testul de viteză arată, de asemenea, modul în care aceste mișcări au loc fără a prezenta încetiniri semnificative atât în căile de închidere, cât și în cele de deschidere.
Toți parametrii examinați au fost în mod decisiv mai favorabili decât cei înregistrați în prima vizită, iar pacienta a confirmat beneficiul substanțial al corectării suprafețelor dentare prin reluarea cursului normal al activității sale compromise anterior de durere neînțepătoare, dar persistentă. Acest aspect descrie fără echivoc patogeneza incoordonării discului condilian: imaginea disfuncțională a sistemului neuromuscular cu implicarea mușchiului pterigoid extern în ambele capete trebuie să fie conectată la poziția mandibulară patologică mereu prezentă. A acelorași fibre pentru retropoziție
condilian și necesitatea remodelării suprafețelor articulare pentru a asigura funcționarea articulației sunt substratul în care converg toate noxele patogene care modifică cuplajul dentar. Dacă aceste ipoteze sunt întotdeauna prezente în patologia disc-condiliană, acestea nu pot fi considerate suficiente deoarece, așa cum ne spune pacientul, puteți trăi cu aceste ipoteze în deplină stare de bine, atâta timp cât aceste țesuturi sunt capabile să reziste stresului. o ușoară destabilizare ocluzală suplimentară sau chiar nici un fenomen aparent poate duce într-o zi la incapacitatea de a suporta un stres suplimentar și, prin urmare, la determinarea simptomatologiei depline care nu poate fi luată în considerare decât apariția unei probleme care a prins rădăcini în trecutul apropiat sau la distanță logica articulară reprezintă doar o parte a unei tulburări care afectează întregul sistem stomatognatic și nu numai. Spre deosebire de ceea ce se credea în trecut, articulațiile nu pot fi considerate dominante în funcția masticatorie, ci mai degrabă victime nevinovate atunci când sistemul ligamentar intrinsec și extrinsec complex suferă uneori daune ireparabile.
