Generalitate
Stenoza carotidă este o boală care afectează sistemul arterial carotid.
Termenul de stenoză, în acest caz, indică o reducere a calibrului vascular, în urma căruia fluxul sanguin în aval de îngustare este scăzut; urmează o stare de suferință a organelor la care ajunge, din cauza lipsei de oxigen și substanțe nutritive transportate de sânge.
Principala cauză a stenozei carotide este ateroscleroza, o formă specială de arterioscleroză care afectează marile vase.
Ce este stenoza carotidiană.Anatomie patologică
Strictură (din greacă στενόω, îngust) al carotidei este îngustarea lumenului vasului carotidian. Înainte de a continua cu descrierea detaliată a patologiei, este util să reamintim pe scurt „anatomia sistemului carotidian. Acest ultim” este compus din:
- Două artere carotide comune, dreapta și stânga.
- Două ramuri pentru o singură carotidă comună: carotida internă și externă.
- Ramuri colaterale, care apar din carotidele interne și externe.
Sistemul carotidian, prin diversele sale ramificații, alimentează districtele cerebrale și zonele capului corespunzătoare feței și ochilor. Ocluzia parțială sau totală a arterei carotide are ca rezultat un fenomen ischemic care afectează țesuturile perfuzate, deoarece debitul de sânge pompat de inimă este compromis. Rezultatul unei ocluzii carotide este clar dramatic, deoarece țesuturile neoxigenate necroza țesuturilor poate fi urmată de un accident vascular cerebral cerebral și, atunci când stenoza carotidă este severă, moartea individului bolnav.
Din studiile de anatomie patologică (adică asupra aspectului unui țesut sau organ afectat de o boală), efectuate pe carotidele afectate de stenoză, au apărut următoarele caracteristici:
- Ocluziile sunt mai frecvente în carotida stângă, care apare direct din arcada aortică, în torace. Motivul este următorul: ateroscleroza afectează de preferință vasele mari și, în cazul carotidei stângi, conexiunea directă cu o vasul îl predispune la riscuri de stenoză, de origine ateromatoasă, mai mare decât carotida dreaptă; acesta din urmă, de fapt, apare din artera anonimă, care la rândul ei provine din arcul aortic.
- Leziunile cerebrale, datorate ischemiei, sunt mai mult sau mai puțin marcate în funcție de amploarea îngustării carotidelor. Există o proporționalitate directă: o ocluzie mai mare a vasului înseamnă, prin urmare, leziuni mai grave și o agravare progresivă a simptomelor.
- Ocluziile apar de obicei la nivelul bifurcațiilor și la originea ramurilor colaterale ale carotidelor.
Stenoza carotidă este o patologie tipică masculină, deoarece ateroscleroza, principala cauză a stenozei, afectează mai mult bărbații decât femeile. Mai mult, este o patologie care nu cruță pe nimeni, dat fiind că ateroscleroza este o afecțiune care, mai devreme sau mai târziu, afectează fiecare individ.
Cauzele stenozei carotide. Fiziopatologie
Principala cauză a stenozei carotide este ateroscleroza, o formă specială de arterioscleroză, care afectează de preferință vasele arteriale de calibru mare. Ateroscleroza se caracterizează prin apariția tunicii medii a vasului arterial, a unei plăci ridicate cu contururi precise. Acest accent se numește aterom. Ateromul are o consistență fibrolipidică: componenta fibroasă se datorează unei proliferări a țesutului conjunctiv fibros (țesutul „cicatricial”); componenta lipidică, pe de altă parte, provine din plasma sanguină și este formată din cristale de colesterol, trigliceride și grăsimi acizi.
Debutul unui aterom se datorează diverșilor factori, toți la fel de importanți. Cei mai cunoscuți sunt:
- Hipertensiune
- Obezitatea
- Fum
- Hipercolesterolemie
- Viață sedentară
- Diabet
- Îmbătrânire
Ateromul, care se dezvoltă la nivelul tunicii intime a vasului, apare ca urmare a unui dezechilibru între peretele vasului și sângele care circulă în lumenul arterei. Cu alte cuvinte, factorii care induc ateroscleroza determină modificarea fluxului sanguin în vas până la provocarea unei leziuni în peretele vasului, adică în endoteliu. Leziunea creează o situație inflamatorie și atrage celulele plasmatice din sânge, cum ar fi celulele roșii și celulele albe din sânge, a căror intervenție generează prima mică placă. Hipertensiunea arterială, de exemplu, creează un flux care se învârte în interiorul arterelor. Acest lucru explică de ce ateromele se dezvoltă electiv acolo unde există bifurcații ale carotidei: aici tensiunile la care este supus vasul sunt mai mari. Un alt exemplu de instabilitate în relația dintre peretele intern al carotidei și sângele se referă la îmbătrânire, eveniment care afectează fiecare individ. Reduce elasticitatea și contractilitatea arterelor, modificându-le astfel fluxul sanguin.
În plus, tabloul este îmbogățit cu formarea, la nivelul ateromului, a unui tromb. Trombul este o masă solidă de celule sanguine. Consecința este naturală, deoarece, în cazul în care se creează o leziune, există și rechemarea de trombocite sau trombocite și factori care se ocupă de procesul de coagulare. Acești actori contribuie la creșterea îngroșării ateromului. În acest moment, lumenul vasului arterial al carotidei se restrânge mai mult.
Înrăutățirea situației este posibilitatea ca trombul să se rupă în particule mai mici, care se pierd în fluxul sanguin. Aceste particule libere, numite emboli, pot ajunge la creier, accelerând procesele de ischemie cerebrală și accident vascular cerebral.
Alte cauze ale stenozei carotide sunt:
- Anevrisme
- Displazii fibromusculare
- Arterita
- Kinking
- Înfășurarea
Simptome și semne
Un semn clinic al unei stenoze carotide este absența pulsațiilor în vasul afectat. Verificarea se efectuează prin palpare și are un anumit grad de incertitudine. De fapt, pulsația poate fi prezentă și împreună cu o îngustare a carotidei.
Principalul semn care caracterizează o stenoză carotidă este așa-numitul atac ischemic tranzitor, de asemenea cunoscut ca si TIA. Este definit ca tranzitoriu, deoarece are o limită de durată: nu mai mult de 24 de ore. Atacul ischemic apare la nivel cerebral, facial și ocular, adică zonele care nu sunt suficient furnizate de artera carotidă ocluzată. Semnele clinice, datorate TIA, se manifestă prin:
- Pierderea controlului membrelor: hemiplegie a părții opuse celei carotidei ocluse. Acest lucru se explică deoarece - de exemplu - emisfera dreaptă a creierului, furnizată de carotida dreaptă, controlează membrele părții stângi a corpului.
- Dificultate în vorbire: limbajul devine uneori de neînțeles.
- Probleme de vedere: vedere dublă sau neclară. Posibila orbire, care se prezintă inițial cu un voal negru sau gri care cade în fața ochiului.În acest caz, ochiul afectat se află pe aceeași parte cu carotida ocluzată.
- Lipsa coordonării în mers.
- Pareza feței.
Dacă stenoza implică leziuni ischemice de entitate mai mare, care durează până la 3 zile, se numește COACĂ, acesta este deficite neurologice ischemice reversibile. Simptomele sunt similare cu cele ale TIA.
În cele din urmă, dacă „ocluzia arterei carotide este severă și aproape, dacă este deloc completă, simptomul rezultat este”accident vascular cerebral ischemic, sau accident vascular cerebral. Consecințele sunt evidente și nu mai sunt tranzitorii: individul, care este afectat de aceasta, își pierde total sensibilitatea, facultatea de mișcare și diversele funcții controlate de zonele care nu mai sunt oxigenate de fluxul sanguin. În majoritatea cazurilor, această situație duce la moarte.
Diagnostic
Un diagnostic inițial de stenoză carotidă se poate baza pe monitorizarea, prin palpare simplă, a pulsațiilor arterei carotide.Absența pulsației la nivelul uneia dintre cele două carotide ar putea însemna că există o ocluzie.
Un test important este așa-numitul semn carotidian, util pentru a determina nu numai prezența stenozei, ci și care dintre cele două tracturi carotide este ocluzită. Constă în comprimarea alternativă a uneia dintre cele două carotide, întreruperea fluxului sanguin care curge prin vasul carotid. Dacă artera carotidă comprimată este cea sănătoasă, după un timp cuprins între 10 și 30 de secunde, pacientul prezintă semne de stare de rău, paloare și pierderea cunoștinței. Dacă artera carotidă comprimată este deja ocluză, pacientul nu prezintă simptome, deoarece modul opus, patentat, compensează fluxul inferior, din cauza stenozei, către districtele cerebrale.
Testele de diagnostic instrumental constau din:
- Ecograf Doppler
- Angiografie digitală
- Angioscaner
- Angio
Ecograf Doppler. Acesta este un examen neinvaziv, util pentru medic pentru a identifica poziția plăcii ateromatoase și gradul de stenoză, adică cât de mult s-a îngustat lumenul. De fapt, este o metodă care permite, printr-o "ultrasunete, să observe morfologia pereților vaselor și să identifice orice anomalii; folosind un Doppler, este însă posibil să se evalueze, cu o" analiză cu ultrasunete, situația hemodinamică, aceasta este viteza fluxului sanguin, în „zona carotidă afectată de placă. Această ultimă dată, adică cât de departe se deplasează sângele în punctul de ocluzie, dezvăluie gradul de stenoză al plăcii ateromatoase.
Angiografie digitală. Este cea mai precisă investigație și este utilă pentru evaluarea gradului de stenoză, constă în injectarea unui mediu de contrast iodat în circulația arterială, prin intermediul unui cateter. Cateterul este condus în zona care urmează să fie investigată. În această zonă, traseul cateterului este urmat de instrumente radiografice, care arată structura internă a carotidei.
Angiografie tomografică computerizată sau angiografie CT. Se bazează pe scanarea zonei carotide.Imaginile, obținute prin instrumentare radiografică, arată structura tridimensională a cavităților vasculare carotide.Necesită injectarea unui mediu de contrast iodat.
Angiografie prin rezonanță magnetică sau angiografie. Examinarea utilizează un mediu de contrast paramagnetic, care este injectat în pacient și permite evaluarea localizării și extinderii modificărilor în lumenul vasului carotidian.
Terapie
Terapia farmacologică este utilă pentru a îmbunătăți simptomele pacientului sau pentru a preveni agravarea acestora, dar nu „remediază” o leziune, cum ar fi ateromul, prezent pe artere. Implică administrarea:
- Medicamente care subțiază sângele. Acestea sunt utilizate pentru a evita formarea sau agravarea trombilor prezenți în zonele afectate de ateromuri. Agravarea unui tromb poate degenera, după cum sa menționat anterior, într-un embol. Pentru subțierea sângelui, pacientului i se poate administra:
- Agenții antiplachetari. Acestea scad agregarea trombocitelor și formarea nodulului. Una dintre cele mai utilizate este aspirina.
- Anticoagulante. Aceștia acționează asupra factorilor de coagulare. Acestea trebuie utilizate cu precauție, înainte de operație sau dacă pacientul suferă de alte boli care necesită tratament anticoagulant.Una dintre cele mai utilizate este coumadin.
- Medicamente care limitează evoluția plăcii ateromatoase
- Agenții hipolipemiante. Acestea scad nivelul colesterolului și al trigliceridelor din sânge, adică lipidele care acționează în formarea plăcii.
- Antidiabeticii. Sunt indicate pentru diabetici. Diabetul este o afecțiune care predispune la stenoza carotidă.
- Antihipertensive. Acestea servesc la normalizarea tensiunii arteriale. Fluxul de sânge rotitor, generat de hipertensiune, favorizează leziunea intimei vaselor și formarea consecventă a plăcilor ateromatoase.
Chirurgia, pe de altă parte, este singura abordare terapeutică utilă pentru restabilirea fluxului normal de sânge în artera carotidă ocluită.
Sunt posibile două tipuri de intervenție:
- Endoarterectomie. Cu această intervenție chirurgicală se elimină placa ateromatoasă și orice bucăți și reziduuri, legate respectiv de trombi și emboli.
Această tehnică implică îndepărtarea tunicii intime și a unei părți a celei medii, în care este prezent ateromul. Se practică sub anestezie locală, de aceea pacientul rămâne conștient, prin incizie directă de-a lungul părții anterioare a gâtului. Necesită chirurgul pentru a întrerupe mai întâi fluxul de sânge prin artera carotidă. În acel moment, medicul poate inciza artera carotidă, o poate deschide și elimina placa. Zona de incizie este identificată în mod clar grație instrumentației de diagnostic. Odată ce placa a fost îndepărtată, țesutul vascular eliminat este înlocuit cu țesut artificial sau de origine venoasă. În acest moment, artera carotidă este închisă.
- Angioplastie carotidă și stentare. Operația servește la „respingerea” plăcii ateromatoase, restabilind dimensiunea normală a lumenului vasului carotidian. Se efectuează sub anestezie locală. Chirurgul vascular funcționează folosind două catetere: unul este echipat cu o plasă metalică (stent) și celălalt cu Prin introducerea acestora în circulația arterială și ajungând în zona afectată de aterom, medicul se asigură că, prin intermediul balonului, se restabilește diametrul normal al arterei carotide ocluse și, prin intermediul metalului plasă, mărirea este menținută, este umflată numai după ce cateterul a fost adus în zona plăcii. Ulterior va fi eliminat.
Chirurgia este necesară atunci când ocluzia carotidă afectează mai mult de 70% din lumenul vasului. Același lucru se aplică în cazurile în care, în ciuda scăderii este mai mică în termeni procentuali, simptomatologia prevede posibilitatea unor situații critice, cum ar fi TIA, RIND sau accident vascular cerebral. În absența acestor afecțiuni simptomatice grave și la procente de stenoză mai mici de 70%, intervenția nu este o prioritate, motivul se datorează delicateții extreme a operațiilor chirurgicale care implică artera carotidă. Atunci când pacientul are un stadiu avansat de stenoză carotidă, riscurile asociate intervenției nu le depășesc pe cele care ar putea crea un accident vascular cerebral. Prin urmare, placa este eliminată.
