Papilledema

Generalitate

Papiledema (sau edemul discului optic) este umflarea discului optic, adică porțiunea planului retinian care corespunde originii nervului optic (perechea II de nervi cranieni). La acest nivel, de fapt, axonii converg de aproximativ un milion de celule ganglionare ale retinei, pe punctul de a părăsi globul ocular pentru a se îndrepta spre diencefal. Cu alte cuvinte, discul optic reprezintă începutul căilor nervoase implicate în vedere, capabil să transmită informații din retină către cortexul vizual.

Papiledema în sens strict este cauzată de creșterea presiunii în interiorul creierului (hipertensiune intracraniană) și poate fi asociată cu traume, tumori, abcese sau hemoragii cerebrale. Din păcate, acest eveniment patologic nu provoacă simptome timpurii, deși vederea poate fi tulburată tranzitoriu.
Diagnosticul se face prin oftalmoscopie, urmat de examinări ulterioare, de obicei neuroradiologice, care vizează identificarea cauzei.

Terapia este direcționată către boala de bază și trebuie setată în cel mai scurt timp posibil pentru a evita rezultatele permanente ale aparatului vizual sau consecințele mai grave secundare hipertensiunii intracraniene.

Disc optic: ce este?

Discul optic (sau discul optic) este o mică zonă ovală a planului retinei, cu un diametru de 1,5-2 milimetri și de culoare albicioasă. Situată jos și medial către polul posterior al ochiului, nazal spre macula, această zonă are margini bine definite și o suprafață plană sau excavată în centru.
Discul optic este singura zonă oarbă a retinei, deoarece este lipsită de fotoreceptoare.
Din centrul discului optic ies vasele de sânge care alimentează ochiul.

Patogenie

Edemul discului optic secundar hipertensiunii intracraniene este aproape întotdeauna bilateral, astfel încât ambii nervi optici apar umflați.
Apariția acestui semn depinde de „creșterea presiunii în zona dintre meningele arahnoide și pia mater care înconjoară nervul optic, comunicând cu spațiul subarahnoidian endocranian și umplut cu lichid cefalorahidian (denumit și LCR sau lichid cefalorahidian). Prin urmare, creșterea presiunii intracraniene se transmite prin LCR și în interiorul tecii nervului optic, provocând compresie în jurul acesteia și o umflare a axonilor posterioare discului optic. Acest fenomen împiedică, de asemenea, revenirea venoasă prin vena centrală a retinei, care trece în interiorul nervului optic și drenează sângele din ochi.
În faza inițială, discul optic este hiperemic și fără excavare fiziologică normală; marginile se umflă, ridicându-se pe planul retinei și devin mai neclare. Ulterior, apare staza venoasă a venelor papilare, care apar congestionate și pot suferi sângerări frecvente.

În etapele mai avansate, discul optic poate suferi atrofie, o afecțiune care implică degenerarea nervului optic și apariția unor tulburări vizuale severe.

Cauze

Papiledema este un semn al presiunii intracraniene crescute.
Cauzele includ:

• Tumoră cerebrală primară sau secundară;
• Abces cerebral;
• Traumatism cranian;
• Hemoragie cerebrală;
• Meningita;
• Encefalită;
• Aderențe arahnoidiene;
• Tromboza sinusului cavernos sau dural;
• Pseudotumor cerebri (hipertensiune intracraniană idiopatică).

Simptome

Edemul discului optic nu afectează inițial vederea: acuitatea vizuală și reflexul luminos pupilar sunt de obicei normale. Cu toate acestea, în etapele ulterioare apar neclaritatea vizuală, scotoamele intermitente, defectele câmpului vizual și diplopia. În plus, pacienții pot prezenta simptome atribuite „presiunii intracraniene crescute: vărsături cu jet, cefalee, tinitus, parestezie și modificări ale conștiinței.
Pe de altă parte, o scădere clară a capacității vizuale are loc cu apariția atrofiei progresive a nervului optic, care este precedată de episoade de amauroză trecătoare (orbire tranzitorie).

Diagnostic

Evaluarea clinică a papilemului începe cu observarea fundului cu oftalmoscopul. Această examinare relevă venele retiniene aglomerate și întortocheate și un disc optic hiperemic cu margini moi. La examenul oftalmoscopic, în plus, hemoragiile pot fi găsite în zonele papilare și peripapilare, dar nu și în periferia retinei.
Oftalmoscopia poate oferi o constatare similară cu cea a infarctului papilar al nervului optic, papilitei sau neuritei optice intraorbitale, prin urmare rezultatul investigației trebuie să fie neapărat integrat cu anamneză, examinarea funcției vizuale și investigații de neuroimagistică. Examinarea câmpului vizual poate detecta mărirea punctului orb al ochiului.
În cazul în care există suspiciuni clinice de papiledema, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) gadolinium sau tomografia computerizată de contrast (CT) trebuie făcută imediat. Aceste teste sunt necesare pentru a exclude prezența unei mase intracraniene. Odată ce prezența unei leziuni intracraniene care ocupă spațiu a fost exclusă, trebuie efectuată măsurarea puncției lombare și a presiunii lichidului cefalorahidian (LCR).

Diagnostic diferentiat

Termenul "papiledema" este strict rezervat pentru umflarea discului optic referit la o creștere a presiunii intracraniene. O umflare izolată a discului optic fără hipertensiune LCR (cauzată, de exemplu, de nevrită optică sau neuropatie optică ischemică) este denumită în schimb pur și simplu „edem pe disc optic”.
Umflarea discului optic, de fapt, se găsește și în alte procese patologice. În special, poate rezulta din inflamație (inclusiv nevrită optică, uveită și papilită), evenimente vasculare (hipertensiune arterială, ischemie, tromboză și obstrucție a vaselor de sânge), traume, infiltrare infecțioasă, tumori orbitale și intraoculare, factori ereditari (pseudo-papilită) ) și toxicitatea de la medicamente sau agenți exogeni (de exemplu, otrăvirea cu arsenic și plumb anorganic).
Diagnosticul diferențial necesită o evaluare oftalmologică aprofundată. Papilema secundară hipertensiunii intracraniene este de obicei bilaterală. Pe de altă parte, edemul discului optic este adesea unilateral și implică tulburări vizuale timpurii și modificări în sens cromatic.

Tratament

Tratamentul trebuie stabilit cât mai curând posibil. Tipul intervenției terapeutice depinde de etiologia papilemului și are ca scop reducerea presiunii intracraniene.
Dacă acest lucru nu este readus la valori normale, de fapt, poate apărea o „atrofie a nervului optic. Această complicație implică o reducere gravă a vederii asociată cu alte sechele neurologice grave.