Retinopatie hipertensivă

Generalitate

Retinopatia hipertensivă este o boală oculară care apare la subiecții cu valori crescute ale tensiunii arteriale sistemice.

Retină sănătoasă

Imagine retiniană a ochiului stâng la un pacient cu hipertensiune cronică și dislipidemie, cu vedere încețoșată; rețineți tortuozitatea vasculară și modificările arteriosclerotice.

La nivel ocular, această afecțiune afectează negativ țesutul retinian, coroida și nervul optic, provocând un spectru larg de leziuni vasculare.
În interiorul arteriolelor retiniene, creșterea presiunii declanșează mecanisme de compensare vasculară. Inițial, apare contracția fibrilelor elastice ale peretelui vaselor de sânge, ceea ce duce la o îngustare a lumenului acestuia și la o creștere a tortuozității de-a lungul cursului lor.
Cu toate acestea, atunci când stresul de presiune este excesiv (criză hipertensivă) sau se prelungește în timp (hipertensiune cronică), aceste reacții sunt insuficiente și se opresc. Rezultatul este o „alterare structurală a peretelui vascular, care suferă epuizare și devine incontinentă. Prin urmare, extravazări de lichide apar în țesutul retinian (exudați) și hemoragii care pot compromite funcționalitatea corectă a retinei.
În stadiile avansate, când presiunea arterială sistemică este crescută de ani de zile și este slab controlată de o terapie adecvată, se pot dezvolta edeme, depuneri de exudate dure în jurul foveei (stea maculară) și zone ischemice.
În majoritatea cazurilor, simptomele apar în etapele ulterioare ale retinopatiei hipertensive.

Din fericire, implicarea circulației retiniene poate fi găsită în timpul unei examinări oculare examinând fundul cu oftalmoscopul. Prin urmare, efectuarea controalelor periodice poate contribui la diagnosticul precoce al unei „hipertensiuni sistemice latente și permite inițierea unui tratament farmacologic adecvat.

Ce este hipertensiunea? Hipertensiunea este creșterea tensiunii arteriale sistolice și / sau diastolice, peste 140 mm de mercur (mmHg) pentru maxim și 90 mmHg pentru minim. Evoluția naturală a hipertensiunii arteriale netratate implică apariția treptată și progresivă a leziunilor în unele organe țintă (inimă, creier, ochi și rinichi).

Cauze

Retinopatia hipertensivă este o expresie a leziunii vasculare induse de hipertensiunea arterială la nivel ocular. Aceste modificări sunt direct legate de durata și nivelurile creșterii tensiunii arteriale; în general, efectele asupra circulației retiniene sunt lente și progresive, dar pe termen lung pot compromite mecanismul normal de vedere.
O creștere acută a tensiunii arteriale se caracterizează printr-o vasoconstricție a arterelor retiniene, urmată de hemoragii de diferite dimensiuni și modificări exudative. Dacă retinopatia hipertensivă acută este foarte severă (criză hipertensivă), discul optic devine aglomerat și poate fi ridicat din cauza edemului papilar (sau papilema).
Atunci când starea hipertensivă sistemică este slab controlată cu o terapie corectă pentru o perioadă lungă de timp, apar totuși hemoragii punctiforme (numite „flacără”) și edem retinal. În această formă, asociată cu hipertensiunea cronică, prevalează caracteristicile retinopatiei arteriosclerotice (de exemplu, tortuozitatea vasculară și compresia la nivelul intersecțiilor dintre vasele arteriale și cele venoase).
Odată cu progresia ulterioară a hipertensiunii la nivelul retinei, este posibil să se constate depunerea exsudatelor dure și suferința ischemică a celulelor retiniene care, pe moarte, sunt depuse în nodulii bumbacici și în druseni.

De luat în considerare: hipertensiunea este un factor de risc pentru alte boli oculare, cum ar fi retinopatia diabetică și ocluziile arteriale și venoase ale retinei.

Simptome

În stadiul incipient, retinopatia hipertensivă nu provoacă, în general, simptome.
Cu toate acestea, în stadiile avansate ale bolii, vederea poate fi încețoșată și imaginile distorsionate. De fapt, retina, nu mai este hrănită și oxigenată suficient, suferă degenerare.
În prezența hemoragiilor maculare sau a edemului discului optic, îngustarea câmpului vizual, scotoamele și fenomenele luminoase (fulgere sau muște zburătoare), apar dureri oculare, cefalee și insuficiență vizuală severă.

Diagnostic

Deoarece nu provoacă simptome evidente, nu este deloc ușor de identificat această afecțiune patologică, mai ales în faza inițială. Severitatea leziunilor retiniene este legată de tabloul general (adică durata și severitatea hipertensiunii arteriale sistemice).
Diagnosticul de retinopatie hipertensivă se bazează pe anamneză și pe examinarea fundului ocular, care evaluează dimensiunea și cursul vaselor de sânge care furnizează retina și constată prezența posibilă a leziunilor, cum ar fi hemoragiile și zonele ischemice.
În stadiile inițiale ale bolii, această investigație permite găsirea unei îngustări arteriolare generalizate sau localizate, cu o reducere a raportului dintre calibrul arteriolelor și venulele retiniene. În etapele ulterioare, sunt apreciate hemoragiile superficiale cu flacără și focarele mici albe ale ischemiei retiniene (exsudați bumbac).
Dacă retinopatia derivă, pe de altă parte, dintr-o „hipertensiune cronică slab controlată, evaluarea poate demonstra prezența alterărilor la nivelul traversărilor arteriovenoase, a edemului difuz sau focal și a arteriosclerozei cu hiperplazie și îngroșarea peretelui vascular. aceste evaluări.florangiografia retiniană (angiografia fluoresceinică) poate fi efectuată pentru a evidenția modificările timpurii ale vaselor retiniene și a studia evoluția bolii.

Clasificarea clinică

Pe baza modificărilor fundului ocular, evoluția retinopatiei hipertensive este clasificată clinic în 4 etape:

• Etapa 1: se caracterizează printr-o îngustare arteriolară ușoară și difuză la nivelul retinei.
  
• Etapa a 2-a: vasoconstricția este accentuată (atât difuză, cât și focală) și arteriolele maculare devin sinuoase; în arborele vascular, se observă unele semne deosebite cauzate de alterarea relației dintre vasele arteriale și cele venoase la nivelul intersecțiilor acestora. De exemplu, se observă zdrobirea și îngustarea segmentară: vena apare „ciupită” sau suferă o deplasare bruscă după traversarea arteriovenoasă, datorită compresiei exercitate de artera care este aruncată asupra ei. În alte cazuri, se creează o îmbolnăvire de sânge care face ovăzul mai gros și mai sinuos înainte de încrucișare, în timp ce este mai subțire și mai dreaptă odată ce acest punct este trecut, uneori însă apare o „ocluzie vasculară totală”.
  
• Etapa a 3-a: modificările nu mai sunt observate doar la nivelul vaselor; în partea din spate a ochiului, de fapt, apar hemoragii cu flacără, edemul retinian difuz și exudatele „turmei de bumbac” (adică pete albicioase, cu margini decolorate, care corespund unor zone neperfuzate sau zone supuse micro-infarctelor). fază a retinopatiei hipertensive, este de asemenea posibil să se găsească exsudați „duri” și gălbui, datorită depunerii de substanțe lipoproteice, originare din extravazările vaselor retiniene, cu margini clare și diverse forme. Când edemul și exsudatele afectează macula vorbim de „stea maculară”, o afecțiune asociată cu insuficiență vizuală severă.
  
• Etapa a 4-a: apare umflarea capului nervului optic (papilema datorată stazei) și este posibilă detașarea exudativă a retinei. În această fază, modificările culorii și ale reflexelor oftalmoscopice ale arterelor se găsesc pentru scleroza peretelui vasului. Vasele afectate de modificări modeste apar cu o reflexie „sârmă de cupru” și au un calibru redus; pe de altă parte, când apare hiperplazia și îngroșarea pereților vasculari, nuanța devine argintie (modificările sclerotice ale arterelor retiniene fac reflexia luminii largă și opacă). A patra etapă a retinopatiei hipertensive este de obicei asociată cu uremie sau hipertensiune arterială malignă.

Tratament

Retinopatia hipertensivă este gestionată în principal prin controlul hipertensiunii, o abordare care previne în mod normal progresia leziunilor. Prin urmare, terapia medicamentoasă coincide cu cea stabilită pentru creșterea tensiunii arteriale sistemice.
În caz de insuficiență vizuală severă, poate fi utilă injectarea intravitreală de corticosteroizi sau antagoniști ai factorului de creștere endotelial vascular (VEGF). În etapele mai avansate ale retinopatiei hipertensive, tratamentul cu laser fotocoagulativ poate fi indicat pentru a distruge zonele retiniene ischemice. În această situație, însă, recuperarea vizuală este dificilă.
Cine este hipertensiv, ar trebui să facă periodic o verificare periodică a fundului ocular de către oftalmolog; această examinare poate oferi, de fapt, o „informație despre” evoluția stării hipertensive la nivel retinian și permite verificarea gradului de eficacitate a terapia.