Chirurgie bariatrică

Obezitate și chirurgie bariatrică

Obezitatea este o afecțiune cronică care este adesea dificil de tratat cu o dietă simplă combinată cu exerciții fizice regulate.În aceste cazuri, chirurgia bariatrică reprezintă o „opțiune terapeutică validă, în special pentru persoanele cu obezitate severă care suferă de probleme grave de sănătate agravate de„ excesul de greutate.

Chirurgia bariatrică include o varietate de proceduri care promovează pierderea în greutate prin reducerea aportului și / sau absorbției de alimente. Pierderea în greutate poate fi realizată prin reducerea dimensiunii stomacului cu o bandă gastrică, prin rezecție chirurgicală (gastrectomie parțială verticală sau diversiune biliopancreatică cu întrerupător duodenal) sau prin crearea unei pungă gastrică mică conectată direct la o secțiune a intestinului subțire (bypass gastric Cel mai bun rezultat se obține atunci când pacientul supus unei intervenții chirurgicale este ferm hotărât să respecte reguli dietetice stricte și să efectueze activitate fizică regulată după operație. În plus, subiectul trebuie să fie de acord să se angajeze pe termen lung și pentru urmărirea și tratamentul medical postoperator. Aceste comportamente sunt esențiale pentru menținerea rezultatelor obținute cu chirurgia bariatrică.

Indicații

În prezent, chirurgia bariatrică este o „opțiune potrivită pentru pacienții care:

• Au obezitate severă;
• Nu au reușit să obțină rezultate eficiente cu un program de hrănire controlată (cu sau fără sprijin pentru droguri);
• Au condiții asociate, cum ar fi hipertensiunea, toleranța la glucoză afectată, diabetul zaharat, hiperlipidemia și apneea obstructivă în somn.

Indicele de masă corporală (IMC) este utilizat pentru a defini nivelurile de obezitate, un indicator al stării greutății ideale care leagă înălțimea și greutatea unui individ. Un subiect cu un IMC ≥ 30 este considerat obez.
Se recomandă intervenția chirurgicală bariatrică singur pentru persoanele cu cel puțin una dintre următoarele caracteristici:

• IMC> 40 (obezitate clasa III / foarte gravă);
• IMC> 35 (clasa II / obezitate severă), asociat cu cel puțin o afecțiune patologică legată de obezitate care se poate îmbunătăți odată cu pierderea în greutate.

Cu toate acestea, cercetări recente sugerează că chirurgia bariatrică poate fi adecvată și pentru persoanele cu un IMC de 35-40 fără afecțiuni medicale asociate sau cu un IMC de 30-35 și comorbidități semnificative.
Oricine are în vedere o intervenție chirurgicală bariatrică pentru a obține o pierdere semnificativă în greutate ar trebui să fie conștient de riscurile și beneficiile tratamentului.
Pacientul poate fi considerat eligibil pentru operație bariatrică dacă:

• El nu reușește să atingă sau să mențină un nivel benefic de pierdere în greutate (timp de cel puțin șase luni) adoptând soluții non-chirurgicale adecvate, cum ar fi dieta, medicamentele și exercițiile fizice.
• Sunt de acord să se angajeze pe termen lung, după operație, să adopte o dietă sănătoasă și să urmeze o activitate fizică regulată; prin urmare, este conștient de limitele pe care va trebui să le pună viitoarelor sale alegeri alimentare și de necesitatea de a fi supuse unor urmăriri regulate.
• Nu prezintă obstacole medicale sau psihologice în calea intervenției chirurgicale sau a utilizării anesteziei, nu abuzează de alcool și / sau droguri.
• El este motivat să-și îmbunătățească sănătatea și este conștient de modul în care viața se poate schimba după operație (de exemplu, pacienții trebuie să se adapteze la efectele secundare, cum ar fi nevoia de a mesteca bine alimentele sau incapacitatea de a mânca cantități mari de alimente).

Nu există o metodă absolut sigură, inclusiv intervenția chirurgicală, pentru a produce o pierdere semnificativă în greutate și a o menține în timp. Unele persoane care suferă o procedură chirurgicală bariatrică pot prezenta pierderi în greutate mai mici decât se așteptau; alții pot recâștiga o parte din greutatea pierdută în timp. Această recuperare poate varia în funcție de gradul de obezitate și de tipul de intervenție chirurgicală. Unele obiceiuri proaste, cum ar fi lipsa de mișcare sau consumul frecvent de gustări bogate în calorii, pot afecta, de asemenea, rezultatul tratamentului pe termen lung.

Clasificare

Procedurile bariatrice pot fi grupate în trei categorii principale:

• Intervenții malabsorptive. Procedurile chirurgicale malabsorptive reduc absorbția alimentelor. Acestea implică o reducere ireversibilă a dimensiunii stomacului și eficacitatea lor derivă în principal din crearea unei afecțiuni fiziologice: cavitatea gastrică este conectată la partea terminală a intestinului subțire, cu consecința limitarea absorbției caloriilor și a nutrienților.

  Acestea aparțin acestei tipologii:

  • Diversiune biliopancreatică (formă mai largă de bypass gastric, cu punga gastrică unită la ileon. Produce cea mai extremă malabsorbție);
  • Bypass Jejuno-ileal;

• Proceduri restrictive. Intervențiile gastrorestrictive limitează introducerea alimentelor printr-o acțiune mecanică predominantă. Acestea se bazează pe formarea unei mici pungi gastrice în partea superioară a stomacului, care limitează volumul gastric și lasă canalul digestiv în continuitate printr-o orificiu îngust.Procedurile restrictive acționează pentru a reduce cantitatea de alimente luate pe cale orală.

  Acestea aparțin acestei tipologii:

  • Bandă gastrică reglabilă;
  • Gastroplastie verticală;
  • Gastrectomia mânecii (gastrectomia verticală parțială);
  • Balon intragastric (tratament tranzitoriu non-chirurgical).

• Intervenții mixte. Procedurile bariatrice mixte aplică ambele tehnici simultan, ca în cazul bypass-ului gastric sau al gastrectomiei cu mânecă cu comutator duodenal.

Tipul de intervenție chirurgicală care poate ajuta mai mult decât oricare o persoană obeză depinde de o serie de factori. Pacienții trebuie să discute cu chirurgul de referință ce opțiune este cea mai potrivită nevoilor lor.

Chirurgia bariatrică poate fi efectuată prin abordări standard „deschise”, care implică laparotomie cu incizie a peretelui abdominal sau prin laparoscopie. Cu a doua tehnică, medicii introduc instrumente chirurgicale prin mici tăieturi făcute pe abdomen, ghidați de o cameră mică care transmite imaginile către un monitor. În prezent, în majoritatea cazurilor se efectuează proceduri bariatrice laparoscopice, deoarece sunt minim invazive, necesită incizii mai mici. creează mai puține leziuni tisulare și sunt asociate cu mai puține probleme postoperatorii. Cu toate acestea, nu toți pacienții sunt potriviți pentru laparoscopie. Pacienți extrem de obezi (de ex.> 350 kg), care au suferit anterior o intervenție chirurgicală la stomac sau care au probleme complexe de sănătate (boli cardiace și pulmonare severe) poate necesita abordarea deschisă.

Opțiuni chirurgicale

Există patru tipuri de operații cel mai frecvent efectuate: bandaj gastric reglabil (AGB), bypass gastric Roux-en-Y (RYGB), deviere biliopancreatică cu comutator duodenal (BPD-DS) și gastrectomie verticală cu manșon (sau gastrectomie cu mânecă, VSG).

• Bandă gastrică ajustabilă (AGB): procedură gastrorestrictivă care reduce consumul de alimente prin plasarea unei benzi elastice de silicon în jurul porțiunii superioare a stomacului.

  

  Acest lucru creează o mică pungă gastrică care comunică cu restul stomacului printr-un orificiu de golire îngust, nedilatabil.Capacitatea de conținut a pungii gastrice poate fi ajustată în funcție de nevoile pacientului fără a recurge la o intervenție chirurgicală suplimentară; bandajul găzduiește de fapt o soluție salină care poate fi mărită sau micșorată, variind efectul de constricție, prin intermediul unui cateter subțire conectat la un rezervor plasat chiar sub piele.
  Pierderea în greutate se datorează în principal cantității limitate de alimente care pot fi ingerate într-o singură masă (sațietate timpurie) și timpului crescut necesar pentru a digera alimentele. Este adesea efectuată prin laparoscopie (LAGB) și reprezintă o intervenție reversibilă. cavitatea nu este disecată și banda poate fi îndepărtată Pierdere în greutate: Aproximativ 50% din excesul de greutate.
• Bypass gastric Roux-en-Y (RYGB): este o intervenție mixtă, care limitează atât aportul, cât și absorbția alimentelor.

  

  Cantitatea de alimente care poate fi ingerată este limitată prin reducerea (prin rezecție chirurgicală) a stomacului la o pungă mică, similară ca dimensiune cu buzunarul creat cu banda gastrică. În plus, acest sac mic este conectat, prin intermediul unei bucle jejunale, direct la intestinul subțire (la înălțimea jejunului), excluzând tractul digestiv responsabil de absorbția nutrienților (o parte a stomacului, duodenului și a tractului biliar) . RYGB este considerat o intervenție ireversibilă, dar, în unele cazuri, procedura poate fi parțial inversată. Pierderea în greutate: aproximativ 60-70% din excesul de greutate
• Diversiune biliopancreatică cu comutator duodenal (BPD-DS): denumită de obicei „comutator duodenal” (inversiune duodenală), este o intervenție chirurgicală bariatrică complexă cu trei particularități:

  

  1) elimină o mare parte din stomac (rezecție verticală), făcând pacienții săturați prematur, care sunt „obligați” să mănânce mai puțin; 2) este o operație malabsorbtivă, în care alimentele sunt deviate și limitate în absorbția sa: chirurgul creează un nou canal alimentar, creând o „anastomoză între cavitatea gastrică reziduală și o secțiune a intestinului subțire (ileon)”; 3) funcționalitatea bilei, a sucului pancreatic și a sucurilor enterice este modificată, afectând capacitatea organismului de a digera elemente și de a absorbi calorii. Această operație lasă la dispoziție o mică parte din duoden, care este necesară pentru a absorbi alimente, vitamine și minerale. Cu toate acestea, atunci când pacientul ingerează o masă, cea mai mare parte a intestinului este ocolită (este o intervenție chirurgicală mai „drastică decât cea anterioară”). Distanța dintre stomac și colon devine mult mai scurtă după această operație, limitând astfel modul normal în care alimentele este absorbit. BPD-DS produce pierderi semnificative în greutate (aproximativ 65-75% din excesul de greutate). Cu toate acestea, o scădere a cantității de nutrienți, vitamine și minerale absorbite prezintă un risc ridicat de complicații pe termen lung (anemie, osteoporoză etc.) .) Prin urmare, diversiunea bilopancreatică este recomandată în general numai atunci când se consideră că pierderea rapidă în greutate este esențială pentru a evita o stare gravă de sănătate, cum ar fi bolile de inimă.
• Gastrectomia verticală parțială (VSG, gastrectomia cu mânecă verticală): aparține intervențiilor gastrorestrictive, deoarece limitează aportul de alimente prin reducerea dimensiunii stomacului
  

  

  Această formă de chirurgie bariatrică este utilizată pentru a trata persoanele cu obezitate severă (IMC ≥ 60), pentru care nu este recomandat un bandaj sau un bypass gastric. În astfel de circumstanțe, de fapt, ambele proceduri ar avea un risc. Scopul procedurii este de a induce un sentiment timpuriu de sațietate. Pentru a urmări acest lucru, se efectuează o rezecție verticală parțială în timpul intervenției chirurgicale care afectează 80-90% din stomac. Pierderea în greutate ar trebui să fie de aproximativ 60% Odată ce acest lucru a fost atins, ar trebui să fie posibil să efectuați un bandaj gastric sau să ocoliți în siguranță.

Pacientul și chirurgul competent trebuie să se confrunte reciproc pentru a alege cea mai bună opțiune chirurgicală, evaluând efectele pe termen lung și orice complicații care pot apărea în timpul și după operație (cum ar fi probleme legate de malabsorbție, vărsături și reflux esofagian., Imposibilitatea consumul de mese mari, necesitatea de a limita în special anumite alimente etc.). Alți factori de luat în considerare sunt IMC-ul pacientului, obiceiurile sale alimentare, repercusiunile obezității asupra sănătății sale și orice intervenții chirurgicale anterioare la stomac.

Eficacitate

Scopul chirurgiei bariatrice este de a reduce riscul de boală sau deces asociat obezității.

Recuperare după intervenția chirurgicală bariatrică

Imediat după intervenția chirurgicală bariatrică, pacientul se limitează la o dietă lichidă, care include alimente precum bulion sau sucuri de fructe diluate. Această linie este adoptată până când tractul gastro-intestinal este recuperat complet din operație. În etapele ulterioare, pacientul este „forțat” să ia doar cantități modeste de alimente, deoarece dacă depășește capacitatea de izolare a stomacului poate prezenta greață, cefalee, vărsături, diaree, disfagie etc. Restricțiile alimentare depind parțial de tipul intervenției chirurgicale. Mulți pacienți, de exemplu, vor trebui să ia o multivitamină pe zi pentru viață pentru a compensa absorbția redusă a nutrienților esențiali.

Efecte secundare

O varietate de complicații pot fi asociate cu procedurile de chirurgie bariatrică. Riscurile depind de tipul intervenției chirurgicale și de orice alte probleme de sănătate prezente înainte de operație.În perioada postoperatorie, unele complicații pe termen scurt (în decurs de 1-6 săptămâni după operație) pot include sângerări, infectarea rănilor chirurgicale, obstrucție intestinală. , greață și vărsături (din cauza supraalimentării sau stricturii la locul chirurgical). Alte probleme care pot apărea sunt legate de deficiențele de nutrienți, tipice subiecților supuși procedurilor bariatrice malabsorptive care nu iau vitamine și minerale; în cazuri extreme, dacă pacienții nu se confruntă cu problema, pot apărea boli precum pelagra (cauzate de deficiențe de vitamina B3, niacină), anemie pernicioasă (deficit de vitamina B12) și beriberi (cauzate de lipsa vitaminei B1 tiamină). După o intervenție chirurgicală bariatrică, alte complicații medicale majore pot include: tromboembolism venos (tromboză venoasă profundă la nivelul picioarelor și embolie pulmonară), infarct, pneumonie, infecții ale tractului urinar, ulcere gastro-intestinale, fistule gastrice și / sau intestinale, stricturi și hernii (hernie internă ).