Stenoza mitrală

Generalitate

Stenoza mitrală este o îngustare a valvei mitrale sau mitrale a inimii. Ca urmare a acestei îngustări, boala compromite fluxul sanguin regulat care trece prin orificiul situat între atriul stâng și ventriculul stâng, controlat precis de valva mitrală.

Principala cauză a stenozei mitrale este o boală reumatică, cauzată de o „infecție bacteriană. Manifestările sunt multiple: dispneea, fibrilația atrială și durerea toracică sunt doar câteva simptome tipice. Identificarea lor se bazează pe un examen stetoscopic și, bineînțeles, pe investigații diagnostice instrumentale Terapia diferă în funcție de severitatea stenozei: dacă această boală cardiacă este severă, este necesară o intervenție chirurgicală.

Ce este stenoza mitrală.Anatomia patologică și fiziopatologia

Stenoza mitrală (din greacă στενόω, îngust) este o îngustare a valvei mitrale, astfel încât să compromită activitatea sa corectă. Valva mitrală este situată la orificiul care leagă atriul stâng de ventriculul stâng al inimii. Funcția sa este de a regla trecerea unidirecțională a sângelui, bogat în oxigen, între cele două cavități cardiace, în timpul fazelor diastolei și sistolei. Cu alte cuvinte, în inima unei persoane cu stenoză mitrală, sângele este împiedicat în trecerea sa de la atriul stâng la ventriculul stâng.

Înainte de a examina cum arată și funcționează o valvă mitrală afectată de stenoză, adică analizând anatomia patologică și respectiv fiziopatologia, este util să menționăm câteva caracteristici fundamentale ale valvei:

• Inelul supapei.Structura circumferențială care delimitează orificiul supapei.
• Orificiul supapei măsoară 30 mm în diametru și are o suprafață de 4 cm2.
• Două clape, față și spate. Din acest motiv, se spune că supapa este bicuspidă. Ambele clapete intră în inelul supapei și se îndreaptă spre cavitatea ventriculară. Clapeta anterioară este orientată spre orificiul aortic; clapeta posterioară, pe de altă parte, este orientată către peretele ventriculului stâng. Clapetele sunt compuse din țesut conjunctiv, bogat în fibre elastice și colagen.

  

  Pentru a facilita închiderea orificiului, marginile clapelor au structuri anatomice particulare, numite comisuri. Nu există controale directe, de tip nervos sau muscular, pe clape. La fel, nu există vascularizație.

• Mușchii papilari. Există două dintre ele și sunt extensii ale mușchilor ventriculari. Acestea sunt furnizate de arterele coronare și oferă stabilitate cordoanelor tendinoase.
• Cordoanele tendinoase. Acestea servesc la unirea clapelor supapei cu mușchii papilari. Deoarece tijele unei umbrele îl împiedică să se întoarcă spre vânt puternic, cordoanele tendinoase împiedică împingerea valvei în atriu în timpul sistolei ventriculare.

Stenoza mitrală rezultă dintr-o fuziune a comisurilor. Fuziunea poate fi mai mult sau mai puțin accentuată și transformă orificiul într-o fisură. În cazurile de stenoză non-severă sau în stadiul inițial, cuspidele pot apărea doar îngroșate; invers, dacă stenoza este severă, lambourile devin rigide. și acolo se depun săruri de calciu (calcificare).
Cu cât îngustarea orificiului este mai mare, cu atât este mai severă forma stenozei:

• Stenoza mitrală ușoară, dacă suprafața măsoară mai puțin de 4 cm2, dar nu mai puțin de 2
• Stenoză mitrală moderată, dacă suprafața măsoară între 2 și 1 cm2.
• Stenoza mitrală severă, dacă suprafața măsoară mai puțin de un cm2.

Când fluxul normal de sânge prin valva mitrală este obstrucționat, sângele tinde să se acumuleze în atriu, prima cavitate prin care trece când ajunge la inimă. Acesta este sânge bogat în oxigen din plămâni. Pauza forțată are ca rezultat o creștere a presiunii în interior. atriul și, în general, în tot ceea ce este în amonte de ocluzie, inclusiv plămânii (apare hipertensiunea pulmonară atrială și pulmonară). Situația reflectă ceea ce se întâmplă cu un baraj care acumulează continuu apă și nu reușește să o descarce. , creșterea presiunii determină o „hipertrofie a pereților„ atriului stâng ”. Hipertrofia este o creștere a volumului de celule.În acest caz, se datorează efortului crescut pe care celulele îl fac pentru a împinge sângele printr-un orificiu îngust.
Acumularea de sânge în atriu, datorită reducerii fluxului prin supapă și creșterea consecventă a presiunii, generează o schimbare suplimentară: presiunea ventriculară, de fapt, este mai mică decât în ​​mod normal. Această presiune este esențială în faza sistolei ventriculare, adică atunci când inima se contractă pentru a împinge sângele în sistemele vasculare. Dacă este redusă, raza și fluxul de sânge prin aortă scad, de asemenea. Astfel, în timpul unei stenoze mitrale, au loc următoarele evenimente:

• Orificiul valvei mitrale este îngustat.
• Sângele se oprește forțat în atriul stâng.
• Presiunea atrială și pulmonară crește
• Pereții atriului devin hipertrofici.
• Presiunea ventriculară este mai mică decât în ​​mod normal, deoarece sângele ajunge mai greu în ventricul.
• Debitul de sânge cauzat de sistola ventriculară este afectat.
• Fluxul de sânge prin aorta este redus.

În cele din urmă, alte două aspecte anatomice tipice stenozei mitrale privesc ventriculul stâng și plămânii. Ventriculul stâng se deformează în urma unei adaptări anterioare a cordoanelor tendinoase și a mușchilor papilari. Această adaptare este creată de ocluzia valvei.
În plămâni, pe de altă parte, se creează zone de edem, datorită stagnării sângelui în atriu și creșterii presiunii pe care o produce în toate sistemele vasculare din amonte, în special în sistemul capilar pulmonar (hipertensiune pulmonară) .

Cauzele stenozei mitrale

Principala cauză a stenozei mitrale se datorează bolilor reumatice.
Originea reumatică a bolilor de inimă este atribuită unei infecții bacteriene (streptococice) a căilor respiratorii. De regulă, în urma unei „infecții, corpul uman răspunde cu producerea de anticorpi, care ucid bacteriile, fără complicații. La unii subiecți, cu toate acestea, apărările anticorpilor produse împotriva streptococului recunosc și celulele valvei ca fiind străine și le atacă.Astfel, se creează o stare inflamatorie, care duce la deformarea valvei mitrale. Aceasta din urmă este îngroșată și cu cuspizi. fuzionată între ele.
Alte cauze ale stenozei mitrale sunt:

• Degenerescența senilă, datorită depunerii progresive a sărurilor de calciu (calcificare) pe clapetele valvei. Calcificarea creează rigiditate tisulară. Este un eveniment care duce la deceniile 5-6 din viață.
• Probleme cardiace congenitale. De la naștere, unele elemente structurale ale supapei sunt deformate.
• Infecții valvulare, datorate endocarditei. O „endocardită este o„ infecție bacteriană tipică cavităților interne ale inimii.

Simptome și semne

Când stenoza mitrală este ușoară, persoana afectată nu prezintă simptome sau probleme particulare.
Pe de altă parte, atunci când stenoza se agravează, apar primele simptome, legate de aspectele fiziopatologice descrise mai sus: mai presus de toate, prevalează presiunea crescută în atriul stâng și în compartimentele din amonte, inclusiv plămânul. Prin urmare, principalele simptome sunt:

• Hipertensiune pulmonară și atrială.
• Dispnee de la efort.
• Fibrilatie atriala.
• Infecție respiratorie.
• Hemoftoe.
• Slăbiciune organică, adinamie definită.
• Durere toracică, cauzată de angina pectorală.

Dispneea de efort este dificultăți de respirație. În cazul specific, apare ca urmare a scurgerii inferioare a sângelui către ventriculul stâng și, ulterior, către aortă. în „crește numărul de acte respiratorii; acte respiratorii care angajează din ce în ce mai mult inima. În plus, deoarece fluxul circulator este obstrucționat în atriul stâng, există o acumulare de sânge în toate districtele din amonte, inclusiv venele pulmonare și plămânii. Această stagnare provoacă consecințe grave: o „presiune pulmonară crescută (hipertensiune pulmonară), comprimarea căilor respiratorii și, în cele mai grave cazuri, scurgerea de lichide din vase în alveole. Această ultimă afecțiune este preludiul„ pulmonarului edem: în astfel de condiții, schimbul de oxigen-dioxid de carbon între alveole și sânge este compromis.

Fibrilația atrială este o „aritmie cardiacă, adică”, o modificare a ritmului normal al inimii. Se datorează unei tulburări a impulsului nervos care vine de la nodul sinoatrial. Rezultă contracții atriale fragmentare și ineficiente din punct de vedere hemodinamic (adică nu asigură un flux sanguin adecvat). De fapt, atriul stâng funcționează defectuos și fluxul de sânge, care se varsă în ventriculul subiacent, este mai puțin decât în ​​mod normal. Rezultă că chiar și contracția ventriculară, care servește la împingerea sângelui în aortă, este insuficientă pentru a satisface cererile de oxigen ale organismului. În fața acestei situații, individul afectat de fibrilație atrială crește actele respiratorii, manifestă palpitație, neregularitate a pulsului și , în unele cazuri, leșin din cauza lipsei de aer. Imaginea poate degenera și mai mult: încetinirea fluxului sanguin și acumularea de sânge în sistemele vasculare, mai ales dacă este asociată cu o coagulare afectată, duce la formarea trombului (solid, non -mase motrice compuse din trombocite) în interiorul vaselor. Cheagurile de sânge se pot descompune și elibera particule, numite emboli, care, călătorind prin sistemul vascular, pot ajunge la creier sau inimă. În aceste locații, ele devin un obstacol în calea circulației și oxigenării normale a creierului sau a țesuturilor cardiace, provocând așa-numitul accident vascular cerebral ischemic (cerebral sau cardiac). În cazul inimii, este denumită și atac de cord.

Infecțiile respiratorii sau toracice se datorează edemului pulmonar.

Hemoftoe este așa-numitul scuipat de sânge, datorat ruperii venulelor bronșice în plămâni. Din nou, edemul pulmonar este declanșatorul.

Durerea toracică datorată anginei pectorale este un eveniment rar. Angina pectorală se datorează hipertrofiei atriale stângi, adică a atriului stâng. De fapt, miocardul hipertrofic are nevoie de mai mult oxigen, dar această cerere poate să nu fie susținută în mod adecvat de implantul coronarian. Prin urmare, nu este vorba de o „ocluzie a vaselor coronare, ci de un dezechilibru între consum și furnizarea de oxigen către țesuturi.

Cele mai caracteristice semne fizice, pe de altă parte, sunt:

• Mitral Facies.
• Primul și al doilea ton, sau clip, de deschidere a mitralului.
• Murmur diastolic.

Faciesul mitral se manifestă printr-o cianoză a feței, în special a buzelor.
Apasarea deschiderii mitrale este un zgomot sau ton, datorat mișcării bruște a valvei în momentul contracției ventriculare a inimii. Este consecința presiunilor anormale în interiorul cavităților atriale și ventriculare stângi, precum și a morfologiei modificate a cuspizelor valvei. Acest zgomot este atenuat atunci când valva mitrală prezintă, pe clapete, calcificări, tipice vârstei avansate.
Sufletul diastolic este perceput atunci când valva mitrală este deschisă, în faza diastolică sau presistolică.

Diagnostic

Stenoza mitrală poate fi detectată prin următoarele teste de diagnostic:

• Stetoscopie.
• Electrocardiograma (ECG).
• Ecocardiografie.
• Raze x la piept.
• Cateterism cardiac.

Stetoscopie. Detectarea unui suflat diastolic și presistolic poate fi un indiciu pentru diagnosticarea stenozei mitrale. Zgomotul unui suflat diastolic apare atunci când sângele trece prin valva mitrală stenotică. Se percepe în faza diastolică, deoarece în acest moment sunt valvele atrioventriculare deschise și atriul nu s-a contractat încă.Zona de detecție se află în al 5-lea spațiu intercostal, adică cel care coincide cu poziția valvei mitrale.
ECG. Prin măsurarea activității electrice a inimii, ECG arată hipertrofie, supraîncărcare a atriului stâng și fibrilație atrială, toate datorate ocluziei valvei. Diagnosticul prin ECG oferă o idee despre gradul de severitate al stenozei mitrale: dacă rezultatul este comparabil cu cel al unui individ sănătos, înseamnă că stenoza nu este severă; invers, examinarea arată cele trei nereguli menționate.
Ecocardiografie. Folosind emisia cu ultrasunete, acest instrument de diagnostic prezintă, într-un mod neinvaziv, elementele fundamentale ale inimii: atriile, ventriculele, valvele și structurile înconjurătoare. Din ecocardiografie, medicul poate detecta:

• Calcificări sau leziuni reumatice ale elementelor care alcătuiesc valva mitrală.
• Anomalii ale mișcării cuspizilor.
• Dimensiunea crescută a atriului stâng.
• Posibilă prezență a trombilor în atriul stâng.
• Viteza maximă a debitului, prin utilizarea Doppler.Din această măsurare, este posibil să se obțină valorile presiunii dintre atriul stâng și ventriculul stâng.

Raze x la piept. Este util pentru observarea situației din plămâni, verificarea prezenței sau nu a edemului.Mai mult, permite observarea volumelor crescute ale vaselor în amonte de stenoza valvei, datorită hipertrofiei și stagnării sângelui.
Cateterism cardiac. Este o tehnică hemodinamică invazivă. Scopurile acestui examen sunt următoarele:

• Confirmați diagnosticul clinic
• Evaluarea cantitativă a modificărilor hemodinamice, adică a fluxului sanguin în vasele și cavitățile cardiace.
• Definiți cu încredere dacă se poate efectua o intervenție chirurgicală.
• Evaluează posibila prezență a altor patologii cardiace.

Terapie

Tratamentul depinde de cât de severă este strictura. O stenoză ușoară și asimptomatică, adică una care nu prezintă simptome, necesită măsuri simple pentru a evita agravarea:

• Supravegherea clinică
• Reguli generale de igienă pentru prevenirea infecțiilor bacteriene, cum ar fi endocardita.

Dacă, pe de altă parte, stenoza, deși ușoară, prezintă simptome, este necesară administrarea unor medicamente:

• Digital, beta-blocante și antiaritmice, în caz de fibrilație atrială la început.
• Diuretice, pentru a reduce hipertensiunea pulmonară.
• Anticoagulante, pentru a preveni formarea de trombi și emboli datorită fibrilației atriale cronice.
• Antibioticele, atunci când se constată prezența unei „endocardite, adică o„ infecție bacteriană care afectează cavitățile interne ale inimii. În acest sens, este o bună practică să se recomande „o igienă orală și dentară atentă, pentru a evita predispoziția la infecții bacteriene.

Pe de altă parte, abordarea terapeutică este diferită pentru persoanele care suferă de stenoză mitrală moderată sau severă. În acest caz, este necesară intervenția chirurgicală. În special, dacă pacientul, după testele de diagnostic adecvate, prezintă hipertensiune pulmonară și edem, intervenția devine o prioritate.
Posibilele operații chirurgicale sunt:

• Comisurotomie mitrală. Comisurotomia constă în separarea clapelor valvei, care s-au fuzionat împreună în urma unei boli reumatice care cauzează stenoza. Este o incizie reală a sudurii nenaturale create. Se poate efectua folosind un cateter cu balon - în acest caz vorbim de comisurotomie percutanată - sau după o toracotomie (comisurotomie cu inimă deschisă). Aceasta nu este o abordare validă pentru pacienții cu calcificări ale cuspidelor.
• Înlocuirea supapei cu o proteză. Este cea mai utilizată intervenție pentru valvele acelor indivizi care suferă de anomalii anatomice grave. Se efectuează o toracotomie și pacientul este plasat în circulație extracorporală (CEC). Circulația extracorporală este implementată printr-un dispozitiv biomedical care constă în crearea unei căi cardio. -înlocuirea pulmonară a celei naturale. În acest fel, pacientului i se garantează o circulație sanguină artificială și temporară care permite chirurgilor să întrerupă fluxul de sânge din inimă, deviant pe o altă cale la fel de eficientă; în același timp, permite să funcționeze liber pe aparatul supapei. Protezele pot fi mecanice sau biologice.
• Valvuloplastie. Stenoza se reduce odată cu utilizarea cateterelor cu balon, reglând în consecință presiunea atrială modificată și asigurând un flux sanguin mai bun. Este indicat atunci când se constată stenoza mitrală datorată calcificărilor și lambourilor rigidizate. Se efectuează în mod similar cu o angioplastie.
• Repararea valvei mitrale. Este o abordare indicată pentru stenoză datorată unei modificări sau unei rupturi a cordoanelor tendinoase, care sunt înlocuite de chirurgul cardiac. Este, de asemenea, o soluție valabilă în caz de anomalii ale inelului valvelor. De asemenea, în acest caz, pacienții sunt plasați în circulație extracorporală. Această metodă nu este potrivită pentru cazurile de stenoză mitrală cu origine reumatică.