Anomalii electrocardiografice

Electrocardiograma (ECG) este înregistrarea grafică a curenților electrici ai inimii, prin cabluri numite standard D1-D2-D3, AVR-AVL-AVF unipolar și cabluri precordiale de la VI la V6.
Vom lua în considerare aritmiile, tulburările de conducere atrio-ventriculară și intraventriculară în domeniul tulburărilor detectabile electrocardiografic.

Aritmia înseamnă o tulburare a ritmului datorată excitabilității afectate sau conducerii stimulului cardiac; pot fi clasificate în aritmii hipokinetice și aritmii hiperkinetice (sau tahiaritmii).

Aritmii hipokinetice

Bradicardia sinusală este o încetinire a ritmului cardiac normal, sub 50 de bătăi / min. Evaluarea unei bradicardii trebuie să ia în considerare condițiile de antrenament ale subiectului în sport; de fapt, la un subiect antrenat o frecvență cardiacă foarte mică (f.c.) în repaus (de exemplu, 35 bătăi / min) nu are nicio semnificație patologică.

Dacă ritmul cardiac în repaus este mai mic de 30 de bătăi / min, se va studia HR. sub stres, cu executarea unui test ergometric și a unui ECG dinamic (ECG-Holter) în timpul unei sesiuni de antrenament.
Un bloc sinoatrial, care apare atunci când stimulul format în nodul sinusal nu este transmis în mod regulat atriilor, nu este o contraindicație pentru sport dacă dispare după testul de stres.
Blocurile atrioventriculare (A-V) sunt tulburări în conducerea stimulului de la atrii la ventriculi; de natură funcțională sau organică, ele pot fi localizate la diferite niveluri ale căilor de conducere și pot fi de diferite grade.
În blocul A-V de gradul I există o întârziere a conducerii A-V, fără întreruperea trecerii stimulului la ventriculi. ECG arată o alungire a segmentului PR. Blocul A-V de gradul II constă în întreruperea periodică a trecerii stimulului de la atrii la ventriculi; se disting două tipuri principale: perioadele Luciani-Wenckeback sau tipul Mobitz I și tipul Mobitz II. În cele din urmă, în blocul A-V de gradul III există întreruperea completă a conducerii A-V a stimulului.
Hipertonul vagal, caracteristic sportivilor, este accentuat în mare parte de antrenamentele de anduranță și favorizează adesea apariția aritmiilor hipokinetice.
În cazul blocurilor de gradul I și Mobitz de tip I A-V, dispariția tulburării cu efort are o semnificație benignă. În celelalte cazuri, sunt necesare teste ulterioare, cum ar fi ECG-ul dinamic înregistrat timp de 24 de ore, inclusiv o sesiune de antrenament.
Tulburările de conducere intraventriculară constau într-o întârziere sau întrerupere a propagării stimulului la nivelul ramurii drepte sau stângi. Întârzierea poate fi incompletă sau completă, în funcție de amplitudinea complexului QRS (mai mică sau mai mare de 0,11 sec).
Blocul de ramură dreaptă incomplet nu contraindică în sine activitatea sportivă; blocul de ramură dreaptă complet și blocurile de ramură stângă cu QRS mai puțin de 0,11 sec necesită efectuarea unor teste suplimentare (test de efort maxim, ecocardiogramă). Blocarea completă a ramurii stângi contraindică activitatea sportivă.

Tahiaritmii (aritmii hiperkinetice)

Extrasistolele sunt bătăi anticipate care provin dintr-un centru ectopic, care poate fi atrioventricular, joncțional sau ventricular. Acestea pot fi cauzate de orice tip de boală cardiacă, pot apărea în urma unor terapii medicamentoase, pot fi secundare abuzului de cafea și tutun; adesea nu există o cauză specifică în determinarea apariției lor. În general, acestea nu cauzează tulburări subiective, cel mult poate să simți un sentiment de palpitație.
În tahicardia alternativă atrioventriculară (TRAV) circuitul de reintrare implică nodul AV și / sau una sau mai multe căi accesorii.
În tahicardia cu joncțiune alternativă, circuitul de reintrare este situat în și în jurul nodului AV intra și periodic.
Fibrilația atrială paroxistică poate apărea singură sau ca o complicație a tahicardiei cu frecvență înaltă.

Mecanismele electrogene de apariție și întrerupere a tahicardiei cu mișcare au fost studiate pe larg și sunt de cele mai multe ori ușor de reprodus în studiul electrofiziologic endocavitar și / sau transesofagian. O bătaie prematură, mai frecvent supraventriculară, în virtutea diferențelor funcționale existente între diferitele secțiuni ale circuitului de reintrare (refractare, viteza de conducere anterogradă și retrogradă etc.), este blocată într-una din ramurile circuitului (într-un singur sens) bloc) și suficient întârziată de-a lungul celeilalte ramuri pentru a fi găsit reexcitabil într-o direcție retrogradă calea blocată anterior (fenomen de reintrare).
Frecvența cardiacă (HR) în timpul tahicardiei reciproce depinde de:
- dimensiunile circuitului de reintrare;
- proprietățile electrofiziologice (refracționalitate / viteza de conducere) ale țesuturilor care alcătuiesc circuitul anatomic;
- nivelul activării adrenergice.

La unii pacienți, tahicardia poate apărea spontan sau poate fi inductibilă doar la efort. Diagnosticul diferențial între cele două tipuri de tahicardie, cale anato-ventriculară și joncțională, este cel mai adesea posibil cu ajutorul unei înregistrări electrocardiografice intraesofagiene, pe baza duratei a intervalului ventriculo-atrial în timpul tahicardiei. Cu aceeași metodă este posibil în majoritatea cazurilor să se distingă, în prezența aberației QRS, o tahicardie alternativă ortodromică cu bloc de ramură dependent de frecvență (pulsul coboară de-a lungul atriului normal -calea ventriculară și urcă de-a lungul căii anormale), printr-o tahicardie antidromică (impulsul coboară de-a lungul căii anormale și urcă din nou de-a lungul căii atrio-ventriculare normale): în acest al doilea caz intervalul AV este mai scurt decât VN. "
În cursul fibrilației atriale susținute este posibil să se observe bătăile cu diferite grade de VEP. În această condiție, este deosebit de important să se cuantifice procentul de bătăi pre-excitate, intervalul minim R-R și intervalul mediu R-R între două bătăi pre-excitate, parametri considerați semnificativi pentru determinarea riscului de desincronizare ventriculară secundară.
Cu toate acestea, trebuie subliniat faptul că evenimentul aritmic la subiectul cu VP este rezultatul mai multor factori cauzali care nu pot fi întotdeauna cuantificați, variind în funcție de prevalența efectelor neurovegetative simpatice sau parasimpatice într-o inimă altfel sănătoasă. sunt raportate cazuri în care debutul tahiaritmiilor paroxistice este cu siguranță corelat cu efortul fizic, aritmogenitatea reală a acestora la sportivii cu VP este încă controversată. Trebuie avut în vedere faptul că condiționarea atletică modifică tonul autonom în diferite grade în funcție de tipul și gradul de antrenament și că în „angajamentul competitiv oficial, mai ales în condiții extreme, intră în joc elemente suplimentare, precum mai ales psihologic stres, „a cărui entitate poate varia semnificativ de la individ la individ în funcție de caracteristicile personalității. Prevalența efectelor adrenergice poate fi un factor de risc în fibrilația atrială susținută la un sportiv cu hipersensibilitate documentată a căii anormale a catecolaminelor, în timp ce poate facilita conducerea preferențială în nodul AV la alți subiecți. În acest sens, numeroase studii au arătat acum că la subiecții cu VP riscul de fibrilație ventriculară și moarte subită este mai mare atunci când se documentează:
- antecedente de fibrilație atrială spontană și / sau tahicardie alternativă cu rată mare;
- prezența mai multor căi anormale;
- un interval minim R-R pre-excitat în timpul fibrilației atriale <250 msec în repaus (<210 msec la efort).

Valoarea de prognostic care trebuie acordată duratei perioadei refractare antegrade a căii anormale este încă controversată, mai ales dacă este evaluată indirect. De fapt, în timp ce valorile mai mici de 270 msec în repaus sunt considerate un factor de risc, „constatarea valorilor mai mari de 270 msec nu exclude cu certitudine riscul de complicații aritmice fatale, deoarece modificările tranzitorii și imprevizibile ale refractarității sunt posibil, uneori asociat cu conducerea supernormală (în practică mai rapidă decât cea obișnuită) în căile accesorii. În lumina acestui fapt, este recomandabilă o evaluare dinamică a parametrilor electrofiziologici prin intermediul studiului electrofiziologic transesofagian repetat în mai multe sesiuni. metoda recent validată este cu siguranță adecvată acolo unde tehnica este utilizată în mod corespunzător.

Extrasistolele care dispar în timpul și după efort sunt considerate a nu avea caracter patologic; invers când persistă sau cresc după efort, sau prezintă unele caracteristici (repetare, frecvență înaltă, polimorfism în cazul extrasistolelor ventriculare), este necesar un studiu diagnostic pentru a exclude o cauză patologică în determinismul lor.
Aritmiile hiperkinetice sunt flutter și fibrilație atrială, tahicardie supraventriculară paroxistică, tahicardie ventriculară, forme mai complexe de etiologie diversă care necesită întotdeauna investigații cardiologice aprofundate, în unele cazuri până la studiul electrofiziologic (înregistrarea activității sistemului de conducere, în special în pachetul His, prin introducerea unor electrozi particulari în cavitățile inimii).

Organizat de: Lorenzo Boscariol