Ce este insuficiența cervicală?
Vorbim de „insuficiență cervicală” atunci când - din cauza unui defect structural sau funcțional, congenital sau dobândit - colul uterin este incapabil să susțină o sarcină până la termenul său. Cu alte cuvinte, colul uterin prezintă o structură slabă și nu foarte tonifiată, ceea ce nu îi permite să rămână închis pe durata sarcinii.
Riscuri pentru sarcină
În timpul gestației, colul uterin (cunoscut și ca gâtul uterului) reprezintă un suport mecanic prețios care împiedică ieșirea prematură a fătului. Presiunea exercitată de acesta din urmă, care crește odată cu creșterea, poate duce la o dilatare excesivă a colului uterin incontinent chiar și în absența contracțiilor uterine.
Insuficiența cervicală - cunoscută și sub numele de insuficiență cervicală sau incompetență cervicală - este, prin urmare, o cauză a nașterii premature, care la rândul său este în prezent principala cauză de mortalitate și morbiditate neonatală.
Incidenţă
Datorită absenței unor criterii clare de identificare diagnostică, incidența incompetenței cervicale nu este stabilită în mod clar, însă, pe baza datelor disponibile, pare să afecteze aproximativ 1% din populația obstetrică; cu alte cuvinte, una din 100 de femei gravide are această problemă.
Cauze
În majoritatea cazurilor, insuficiența cervicală este o afecțiune idiopatică, deci nu poate fi atribuită unor cauze precise. : avort în al doilea trimestru sau naștere prematură.
Cauzele recunoscute ale incompetenței cervicale includ atât factori congenitali, cu toate acestea de observare rară, cât și factori dobândiți, cum ar fi traume obstetricale anterioare sau intervenții ginecologice.
expunerea intrauterină la dietilstilbestrol (DES *);
Anomalii muleriene;
anomalii ale țesutului conjunctiv;
hipoplazie;
hipertrofie longitudinală.
Factori obstetrici anteriori: lacerații cervicale intrapartum; dilatarea forțată excesivă a gâtului pentru a pune capăt sarcinii în mod voluntar; extragerea culei; multiparitate; aplicarea forcepsului
Intervenții ginecologice anterioare: conizarea portio; proceduri excizionale electrochirurgicale, dilatarea instrumentală a canalului cervical.
Tabelul 1: Cauzele incompetenței cervicale (Centaro A, Rondinelli M. "Tratamentul" incompetenței cervical-istmice. "Ann Obstet Gynecol 1973; 94: 3-27).
Conizație
Conizarea constă în îndepărtarea unui mic con de țesut de la gâtul uterului, prin intermediul unor bucle electrice, lasere sau bisturiu, în scopuri diagnostice și terapeutice, în special în tratamentul carcinoamelor cervicale neinvazive sau a leziunilor preneoplazice.
Deși este o intervenție conservatoare, care păstrează „integritatea funcțională și structurală a uterului, garantând posibilitatea unor sarcini viitoare, există o„ asociere între conizare și un risc crescut de naștere prematură, mediată de o „dobândită și post-cervicală incompetență.cirurgical. Riscul este mai mare cu cât înălțimea conului îndepărtat este mai mare, care la rândul său este proporțională cu întinderea țesutului anormal detectat în timpul colposcopiei.
Cât de periculos este?
Incompetența cervico-istmică este responsabilă pentru 16% din toate avorturile spontane, de obicei în al doilea trimestru, și pentru multe cazuri de prolaps și / sau ruperea prematură a membranelor care duc la livrarea prematură a unui făt cu greutate redusă. nașterea prematură este importantă, dar poate fi conținută printr-un diagnostic precoce.
Printre cauzele incompetenței colului uterin se evidențiază colul scurt (sau scurt, dacă preferați), care la rândul său recunoaște diverse cauze. Această afecțiune este diagnosticată cu ultrasunete transvaginale, care evaluează lungimea gâtului uterului prin compararea cu o valoare limită care variază, în funcție de surse, de la 2 la 2,5 centimetri. Cu alte cuvinte, apare diagnosticul de scurtă durată. colului uterin atunci când colul uterin are mai puțin de 2,5 sau 2 centimetri lungime. Mai multe studii au arătat că șansele unei nașteri premature cresc odată cu scăderea lungimii colului uterin.
* măsurată între săptămâna 16 și săptămâna 18 la femeile cu naștere prematură anterioară
Diagnostic
Diagnosticul de incompetență cervicală înainte de sarcină se bazează în principal pe o anamneză mai mult sau mai puțin sugestivă datorată prezenței următorilor factori de risc:
- Istoria > 2 avorturi spontane din al doilea trimestru (cu excepția celor datorate apariției travaliului prematur sau abrupției placentare)
- Povești de întreruperi spontane la vârste gestaționale din ce în ce mai timpurii
- Istoric de dilatare cervicală asimptomatică de până la 4-6 centimetri
- Istoricul traumatismului cervical cauzat de:
- Conizație
- Lacerări cervicale intraartale
- Dilatarea excesivă, forțată, a gâtului în timpul IVG (întreruperea voluntară a sarcinii)
și asupra prezenței posibile, în timpul inspecției colului uterin, a unor defecte, cum ar fi, de exemplu, rezultate evidente ale traumelor obstetricale și / sau chirurgicale anterioare.
Parametrii care trebuie evaluați prin ultrasunete transvaginale pentru a diagnostica incompetența cervicală în timpul sarcinii sunt următorii:
- lungimea colului uterin;
- caracteristicile (lățimea, lungimea, procentul) oricărei „canalizări” (dilatarea părții proximale a canalului cervical care are un aspect în formă de pană)
Tratament
În caz de insuficiență cervicală, pacientul este considerat cu risc de naștere prematură. Există două opțiuni de tratament:
- non-chirurgical: repaus la pat, abținere de la activitatea fizică (rămânând în picioare, forța gravitațională care împinge în jos, combinată cu sigiliul slab al colului uterin, ar determina expulzarea prematură a fătului), supliment cu progesteron, utilizarea unui vaginal pesar, „terapie scurtă cu indometacin” și terapie tocolitică
- chirurgical: cerclaj cervical transvaginal (CTV) conform tehnicii Shirodkar sau McDonald, cerclaj cervical transabdominal (CTA). Această operație, care trebuie efectuată la o vârstă gestațională în general mai mică de 24 de săptămâni, implică aplicarea unei benzi din material sintetic pe gâtul uterului, care trebuie îndepărtată înainte de naștere, pentru a întări colul uterin și a crește continența. Eficacitatea preventivă a acestei intervenții este pusă la îndoială de diverși specialiști, astfel încât cerclajul este în general rezervat doar femeilor cu antecedente de nașteri premature sau indicații specifice.
